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MEDICINA LATINA

Medicina Latina promueve tus actividades

Fundacion Dominicana de Geriatria y Gerontologia

P. O.Box 3630

Santo Domingo Republica Dominicana
Julio del 2005


MEDICINA LATINA!
HABLAMOS SU IDIOMA
Les brindamos las mas completas informaciones sobre la salud, los congresos medicos, las becas y apoyos a las investigaciones, Medicina Latina, hablamos tu idioma

Les saluda el Dr Rafael Bello Diaz

Universidad Autonoma de Santo Domingo

Universidad Nacional de Buenos Aires

2004

Medicina Latina...hablamos tu idioma

Informaciones sobre la actualidad en la salud

Conozca la ultimas informaciones acerca de los trastornos de la alimentacion

Que Me Esta Sucediendo...? 
 
 
 
 
 


 
 
 
Evaluacion de habitos alimenticios y de ejercicio fisico. 
 


Pasas tiempo deseando que alguna parte de tu cuerpo fuese diferente?
Estas descontenta con tu reflejo en el espejo?
Saltas comidas?
Mides calorias y gramos de grasa de cualquier cosa que comes?
Si tu respuesta es si a cualquiera de estas preguntas sigue leyendo

No es sorprendente para quienes vivimos en esta cultura sentir que debieramos vernos de cierta manera para poder ser feliz o estar bien de salud. Puedes pensar que hacer una dieta es algo normal o hasta necesario en tu vida. Sin embargo, la constante preocupacion por tu peso, gramos de grasa y calorias pueden ser el comienzo de un ciclo vicioso de baja satisfaccion con tu cuerpo y de obsesion. Lo que haces para estar delgada puede escalar rapidamente a la perdida del control y convertirse en un serio Trastorno de la Conducta Alimentaria que puede poner en peligro tu vida.


Aun cuando tu trastorno de la conducta alimentaria no llegue al extremo puedes estar perdiendo parte de tu vida mientras pasas todo tu tiempo haciendo dietas!
Solo porque te pesas, saltas comidas, cuentas calorias o haces ejercicio excesivamente no significa necesariamente que padeces de un Trastorno de la Conducta Alimentaria. Puedes estar experimentado con lo que se conoce como comer desordenadamente.


A que se le conoce como comer desordenadamente
Comer desordenadamente es cuando la actitud de una persona en relacion a la comida, peso y talla lleva a la persona a una dieta rigida y ejercicio fisico regular al punto que todos estos comportamientos pueden comprometer la salud, la felicidad y la seguridad de la persona. Comer desordenadamente puede comenzar con el deseo de perder algunas libras (kilos) o estar en forma. Estos comportamientos pueden traer como consecuencia la rapida perdida del control, convertirse en obsesiones y por ultimo puede llegar a convertirse en un Trastorno de la Conducta Alimentaria.


Te preguntas si padeces del comer desordenadamente? Entonces piensa en esto


Evitas comer o merendar cuando te encuentras alrededor de otras personas?
Calculas constantemente gramos de grasa y numero de calorias?
Te pesas frecuentemente y te obsesionas con la cifra de tu peso?
Ejercitas porque sientes que debes hacerlo, no porque lo deseas?
Temes aumentar de peso?
Te sientes alguna vez fuera de control cuando comes?
Tus habitos alimenticios incluyen esquemas de dietas extremas, preferencia por ciertos alimentos, aislamiento o comportamientos rutinarios a la hora de la comida?
erdida de peso, hacer dietas y/o controlar los alimentos que ingieres. Se ha convertido en unas de tus preocupaciones principales?
Te sientes avergonzada, disgustada o culpable despues de comer?
Te preocupas por el peso, figura, o talla de tu cuerpo?
Sientes que tu identidad y valores estan basados en como te ves o cuanto pesas?
Si tu respuesta es si a cualquiera de estas preguntas puedes estar enfrentando a lo que conocemos como comer desordenadamente. Es posible que estos comportamientos y actitudes esten afectando tu salud mental y fisica. Es importante que comiences a dialogar sobre tus habitos y preocupaciones ahora en vez de esperar a que tu condicion sea mas grave y ya no puedas manejarla.


Que Hago Ahora?
Habla sobre tus preocupaciones! Habla con un amigo, profesor, padre (madre), li­der de grupo juvenil, doctor, consejero, o nutricionista. Comentales lo que te esta sucediendo. Es importante que encuentres apoyo para asi­ cambiar tus pensamientos y comportamientos. Puede salvar tu vida : Vale la pena tu salud y felicidad?
 
  TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA NERVIOSA Y LA BULIMIA NERVIOSA

PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LA ANOREXIA NERVIOSA Y LA BULIMIA NERVIOSA POR EL DSM-IV

1. Anorexia nerviosa:
Rechazo a mantener un peso corporal normal minimo
Un temor intenso a ganar peso o volverse obesa
Distorsion de la imagen corporal o de la percepcion del peso
Amenorrea durante al menos tres ciclos menstruales consecutivos

Tipo restrictivo : Durante el episodio de anorexia nerviosa, la persona no realiza habitualmente la conducta de atracarse o purgarse

Tipo atracarse/purgarse : Durante el episodio de anorexia nerviosa, la persona realiza habitualmente la conducta de atracarse o purgarse


2. Bulimia nerviosa

Atracones recurrentes, caracterizados por dos de los sintomas siguientes :
Ingesta de alimento, en un corto espacio de tiempo, en cantidad superior a la que comeria la mayoria de la gente .
Sensacion de perdida de control sobre la conducta de comer durante el episodio de ingesta voraz

Conducta compensatoria inapropiada para evitar la ganancia de peso, como provocarse el vomito, usar excesivamente los laxantes, diureicos, enemas, u otros farmacos; ayuno o ejercicio excesivo

Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas, ocurren como promedio, al menos dos veces a la semana durante tres meses

Distorsion de la imagen corporal

La perturbacion no ocurre exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa

Tipo purgante : Durante el episodio de bulimia la persona se provoca el vomito, usa exceso de laxantes, diureticos o enemas

Tipo no purgante : Durante el episodio de bulimia nerviosa, la persona usa otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o ejercicio excesivo

 

2. MODELOS COGNITIVOS DE LA ANOREXIA NERVIOSA Y LA BULIMIA NERVIOSA: LOS MODELOS DE CALVO SAGARDOY  Y MCPHERSON.

1. El modelo cognitivo-conductual de la anorexia nerviosa de R. Calvo Sagardoy:

     Esta autora considera que actualmente los modelos de la anorexia conceptualizan a este trastorno como una solucion biologica al conflicto de maduracion de la pubertad; ademas una serie de factores personales producirian una cierta vulnerabilidad a este trastorno (rasgos obsesivos, baja autoestima, deficit en habilidades sociales con malestar en las relaciones interpersonales, dificultad para desarrollar una conciencia de las sensaciones interoceptivas).

     Ademas se distinguirian dos tipos o grupos de anorexicas:  aquellas que realizan una restriccion de la dieta (dietistas), que suelen tener rasgos obsesivos, baja autoestima, aislamiento social y escasa experiencia social (introvertidas neuroticas de Eysenck) y (2) las que tienen episodios de comida compulsiva (bulimicas), que se caracterizan por inestabilidad emocional, impulsividad, mayor incidencia de uso de alcohol y drogas y mayor intensidad de enfermedad mental y problemas sociofamiliares
(extraversion, neuroticismo y sociopatia de Eysenck).

     El modelo concreto propuesto conjuga los paradigmas conductuales del aprendizaje y el cognitivo para explicar el inicio y mantenimiento del trastorno. El aprendizaje social facilitaria que mediante los modelos sociales la paciente observaria el refuerzo dado a un modelo de mujer delgada que se asocia con la competencia y el exito social; ademas dicha exposicion social interactuaria con factores predisponentes adquiridos en las etapas infantiles (significados o creencias perfeccionistas, baja tolerancia a la frustracion e incompetencia social); de modo que al llegar los cambios de la pubertad, la
paciente se encontraria con pocos recursos de afrontamiento, recurriendo al hipercontrol corporal como forma de afrontamiento que le proporciona refuerzo cognitivo y sentimientos de control, competencia e identidad; mediante la evitacion del peso (refuerzo negativo). A su vez la presion familiar para que recupere peso aumentaria su tendencia opuesta a controlar su peso, al percibir esto como una amenaza a su estilo de afrontamiento y refuerzos consiguientes. El estilo de afrontamiento conllevaria una serie de distorsiones cognitivas, destacandose el pensamiento dicotomico o polarizacion ("He aumentado de peso, estoy gorda"), la sobregeneralizacion ("He ganado peso, jamas me podre
controlar) y el hipercontrol cognitivo (Tengo que vigilar constantemente mi peso para evitar problemas).

2. El modelo cognitivo de la bulimia de McPherson:

     Este autor parte de la premisa basica de que la bulimia es una consecuencia de determinadas distorsiones cognitivas derivadas de creencias y valores acerca de la imagen corporal y el peso. La falta de autocontrol de la dieta que aparece en la paciente bulimica (y en las anorexicas con problemas bulimicos) se relacionaria con una necesidad extrema de autocontrol de estas personas en determinadas areas (rendimiento escolar, control corporal). La creencia o supuesto basico
seria del tipo: El peso y la imagen corporal son fundamentales para la autovaloracion y la aceptacion social". Con esta creencia se interrelacionarian una serie de distorsiones cognitivas, destacandose:


1) Pensamiento dicotomico (Polarizacion): Divide la realidad en categorias extremas y opuestas sin grados intermedios; Gordo frente a flaco.

3) Personalizacion: Relaciona los acontecimientos con la propia conducta o como referidos a si misma sin base real (en una paciente inhabil socialmente que cree: Me rechazan por mi aspecto).

5) Sobreestimacion de la imagen corporal: Se perciben mas grueso de lo que son.

6) Autovaloracion global y generalizada: Se estiman y valoran globalmente en comparacion con entandares sociales extremos (Si no tengo el cuerpo de una modelo no valgo nada).

     El descontrol de la ingesta y la restriccion de la dieta que se producen en forma de ciclos se relacionaria con las anteriores distorsiones cognitivas que interaccionarian con las necesidades biologicas de hambre en conflicto, produciendose esos descontroles y la vuelta a los intentos de control restringiendo la dieta. Ademas como estas personas carecen de mejores estrategias de afrontamiento, tanto la necesidad de hambre como otras fuentes de estres (situaciones sociales) actuarian como senales predictoras de amenaza produciendo un estado de ansiedad que actuaria
como distraccion cognitiva y como refuerzo negativo reduciendo la ansiedad. El mecanismo del vomito autoinducido respondera al mismo proceso descrito.

     En resumen los dos modelos presentados se basan en la importancia del modelado social de la imagen corporal, vulnerabilidad personal (significados en relacion al peso y al exito social, con incompetencia social), distorsiones cognitivas y papel del refuerzo como feedback de afrontamiento de unas estrategias personales muy limitadas. El modelo de McPherson


FIGURA 44 :MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA ANOREXIA NERVIOSA

HISTORIA PERSONAL DE APRENDIZAJE
FACTORES PREDISPONENTES.

VULNERABILIDAD PERSONAL

1-Modelos sociales que refuerzan la asociacion de cuerpo delgado y exito                           
1-Significados personales sobre:

-Peso/Imagen corporal
-Perfeccionismo
-Exito/Autovaloracion
-Baja tolerancia a la frustracion

2-Aprendizajes tempranos                                          
2-Incompetencia social
(sobre el rendimiento y el exito)

CAMBIOS PSICOBIOLOGICOS EN LA ETAPA EVOLUTIVA DE LA PUBERTAD, ESTILO DE AFRONTAMIENTO PERSONAL
COMO SITUACIONES DE ACTIVACION
1-Distorsiones cognitivas :polarizacion, generalizacion, e hipercontrol

2-Manejo del cuerpo y la imagen como fuente de refuerzos ("positivos" por lograr reducciones de peso; y "negativos" por evitacion del peso)

3- No facilitacion de las relaciones sociales

. Mayor independencia familiar
. Exposicion a eventos sociales
. Cambios fisicos-sexuales
. Cambios psicologicos-sexuales


SINTOMAS ANOREXICOS/PRESION FAMILIAR
Los intentos de control familiar aumentan la tendencia al contracontrol de la paciente por reduccion del peso-ingesta
 


MODELO COGNITIVO DE LA BULIMIA

HISTORIA PSICOEVOLUTIVA DE DESARROLLO
VULNERABILIDAD PERSONAL

Desarrollo psicosexual                                        
Deficits en habilidades sociales
Nuevas tareas de rol                                          
Actitudes perfeccionistas
Valores culturales sobre la imagen y el cuerpo         
Significados sobre peso/imagen/autovaloracion

SITUACIONES ACTUALES ACTIVADORAS
ANSIEDAD
Estresores agudos o cronicos de tipo social, animico
Sensacion de hambre

ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO
Descontrol de la ingesta
Uso de laxantes, vomitos

EFECTOS-CONSECUENCIAS
Corto-plazo: Reduccion de la ansiedad, distraccion del estres, control ilusorio
Largo plazo : Incremento del malestar, culpa, disforia
 

3. OBJETIVOS TERAPEUTICOS

     En funcion de los modelos anteriormente presentados podemos extraer objetivos terapeuticos comunes para ambos trastornos:

1- Desarrollar actitudes/creencias realistas acerca de la imagen corporal y el peso.

2- Establecer un patron normal de peso.

3- Reduccion del descontrol en la ingesta, vomitos y abusos de laxantes.

4- Mejorar el funcionamiento personal general: autoaceptacion, afrontamiento de la ansiedad y funcionamiento social.

5- Establecer la motivacion para el tratamiento.

4. ESCALAS DE EVALUACION

     Durante el tratamiento el medio de evaluacion mas util es el autorregistro de cogniciones-afecto-conducta en relacion a varios aspectos del trastorno (control de peso, ingesta descontrolada, vomitos, uso de laxantes..etc). Mencionamos algunos de los cuestionarios y tests mas utilizados en la evaluacion de la anorexia y bulimia nerviosa:

1) Test de actitudes ante la comida
2) Escala de refreno
3) Cuestionario de los tres factores ante la comida
4) Cuestionario de Dutch de la conducta de comer
5) Inventario de desordenes de la comida : Esta ultimo recoge informacion sobre distorsiones cognitivas.
6) Escala de Slade

5. PROCESO DE INTERVENCION

5.1. El proceso de intervencion en la anorexia nerviosa:

     El proceso de intervencion contraria con tres etapas generales:

1) Establecimiento de la colaboracion del paciente: Se trataria de identificar los temas que son problematicos para la paciente (estrenimiento, plenitud gastrica) y por otra que admitan un incremento de peso controlado (pesadas sistematicas en condiciones de control, con incrementos sobre la linea basal). En esta fase se valora la capacidad de la paciente para realizar el tratamiento, siendo necesario el ingreso si no se reunen las condiciones minimas para el incremento o hay un riesgo vital considerable.

2) Normalizacion de comida y peso: Basicamente se trataria de establecer con la familia y la paciente (tratamiento ambulatorio) o con el personal medico, enfermeria y otros (si el tratamiento es hospitalario) un programa de condicionamiento operante basado en el reforzamiento diferencial:
extincion de conductas de perdida de peso, vomitos, uso de laxantes, etc..y refuerzo de formas adecuadas de comer, ingesta incrementada de alimentos y ganancia de peso. En caso de hospitalizacion se establece un contrato conductual como condicion del alta por ganancia de un peso mi­nimo.

3) Trabajo sobre los factores predisponentes de vulnerabilidad personal: Se trabajarian varios aspectos:
3.1. Reglas o supuestos ri­gidos sobre el aspecto fi­sico, el peso y la autovaloracion personal, y las distorsiones cognitivas derivadas: Se aplica a la paciente la relacion pensamiento-afecto-conducta, el autorregistro y la modificacion de pensamientos automaticos y puesta a prueba de los supuestos disfuncionales.

3.2. Fobia a engordar y el miedo al descontrol: Las tecnicas cognitivas se complementan con procedimientos de exposicion-desensibilizacion a distintas jerarquias de ansiedad (peso incrementado, aspecto fisico grueso, etc).

3.3. Crisis bulimicas: Se emplean estrategias de autocontrol (autorregistros de episodios de comida controlada, antecedentes y consecuencias y resolucion de problemas) y exposicion progresiva a los "alimentos peligrosos con prevencion de la respuesta compulsiva de ingesta (exposicion inicial en diapositivas y posterior en vivo). Manejo de pensamientos automaticos asociados a las crisis bulimicas.

3.4. Interaccion social e inhibicion asertiva: Se exploran las cogniciones a la base de la inhibicion y temores asertivos; se generan alternativas cognitivas y si es el caso se modelan, ensayan y practican conductas asertivas alternativas.

3.5. Deficits de la autopercepcion del esquema corporal, distorsiones de la imagen corporal y amenazas ligadas a sensaciones genitales-sexuales: Se comienza por entrenamiento en relajacion que produce una distension de la tension corporal y un incremento del cuerpo sentido como fuente de sensaciones placenteras, despues se continua con la deteccion de emociones y pensamientos automaticos ligados a determinadas sensaciones corporales y con alternativas a esas cogniciones disfuncionales, alternativas que son reforzadas y autorreforzadas.

3.6. Interaccion familiar: Se basa en ensenar a los familiares los principios del reforzamiento diferencial (extincion de conductas disfuncionales y refuerzo de las conductas adaptativas); tambien se trabajan aspectos relacionados con la ansiedad de la familia (temor a la independencia de la chica) mediante reestructuracion cognitiva y en el caso de conflicto conyugal se indica terapia de pareja para los padres.

3.7. Apoyo al equipo terapeutico: Cuando se trabaja en el medio hospitalario o ambulatorio con un equipo de terapeuta-coterapeutas es necesario mantener la cohesion del grupo ante la intervencion y manejar sus ansiedades y temores (cuando el riesgo a la muerte es mayor o no se produce el incremento de peso al ritmo deseado) mediante la escucha de sus preocupaciones-problemas, establecimiento de medios de informacion claro y continuos, reestructuracion cognitiva y resolucion de problemas.

5.2. El proceso de intervencion en la bulimia nerviosa:

     Es un formato de terapia cognitiva/conductual que consta de 20 sesiones, distribuidas en tres fases de tratamiento:

1) Establecimiento de la relacion y socializacion terapeutica: Se intentaria establecer la relacion escuchando las quejas del paciente, transformando esas quejas en una conceptualizacion de sus problemas y realizando el analisis funcional-cognitivo pertinente. El terapeuta explicaria el mecanismo
inadecuado e ineficaz a medio-largo plazo del uso de laxantes y vomitos como metodos de control de la ansiedad. Tambien intenta conseguir la cooperacion de familiares y amigos en el tratamiento. Explica el autorregistro y a traves de este examina la funcion de la ingesta descontrolada, los vomitos y el uso de laxantes. Posteriormente introduce el tema de un patron regular de comida y peso (controles, incrementos graduales..).

2) Generacion de alternativas cognitivas- conductuales: Se continua el seguimiento del patron regular de peso y comida, reduciendo las restricciones en la dieta de forma gradual. Paralelamente se van identificando las fuentes de estres que conllevan al descontrol de la ingesta (situaciones de defensa asertiva o relacion social), asi como los pensamientos automaticos, significados personales y conductas asociadas, y se generan, ensayan y practican alternativas (tareas para casa). Se presta
especial atencion a la identificacion y modificacion de los supuestos personales sobre la imagen y el peso. Las alternativas cognitivas-conductuales mas utilizadas son:

- Identificacion y modificacion de distorsiones cognitivas y supuestos personales: En la linea de la C.T (Beck, 1979).
- Prevencion de riesgos y recaidas: Sigue el modelo de Marlatt de las conductas adictivas.
- Establecimiento gradual de un patron de comidas con un plan diario de dieta a ingerir.
- Exposicion gradual encubierta a la imagen rechazada.
- Entrenamiento asertivo ante situaciones sociales vividas con ansiedad.
- Colaboracion de familiares y amigos: entrenamiento en el uso del refuerzo diferencial.

3) Prevencion de recaidas y seguimiento: Se detectan las posibles situaciones de riesgo y se ensayan alternativas de modo anticipado (prevencion cognitiva) y se realiza un seguimiento con intervalos cada vez mayores entre las consultas para atribuir los logros al paciente.

 

 

 

 

 

 

 

 



 
 
 


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